SA Viljandimaa Hoolekandekeskus
Lastekodu 6, Viiratsi
Viljandi vald
70101 VILJANDIMAA

e-post: hoolekandekeskus@viljandi.ee

AVALDUS

Kliendi nimi:		
Isikukood või sünniaeg:		
Aadress: (registrijärgne)		
	
Palun võimaldada mulle koht Viljandimaa Hoolekandekeskuses, kuna vajan ööpäevaringselt üldhooldusteenust.	
Tervisliku seisundi kirjeldus:		
Abivajaduse kirjeldus:	
	
Perearsti ja/või eriarsti nimi:		
	
Lepingu sõlmija nimi:		
Aadress:		
Telefon:		
E-posti aadress:		

Allkiri :						 Kuupäev: